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| | | "tuto médical" |  |
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Sandra Martin
● Modette Blondinette & NG Alcoolique ●
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Citation : Toutes les chansons ont une fin, mais est-ce une raison pour ne pas en apprécier la mélodie?
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 |  Sujet: "tuto médical"  Sam 02 Fév 2008, 5:16 pm | |
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Dernière édition par Sandra Martin le Dim 01 Juin 2008, 5:53 pm, édité 2 fois | |
|  | | Sandra Martin
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| | Sujet: Re: "tuto médical" Sam 02 Fév 2008, 5:31 pm | |
| ° Coma non traumatique °
I DéfinitionComa = abolition de la conscience et de la vigilance non réversible sous l'influence de stimulations, due à un dysfonctionnement de la formation réticulée activatrice ascendante.=> URGENCE !!II Physiopathologie- Spoiler:
le coma est un trouble de la vigilance. La vigilance est un état particulier d'activation du cerveau correspondant à l'état de veille comportemental.
L'état de veille et la réactivité dépendent de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA)
Conscience = connaissance de soi et de l'environnement
Le coma est lié à un dysfonctionnement de la FRAA résultant soit d'une lésion cérébrale focale, soit d'une souffrance cérébrale diffuse (+++)
III Diagnostics différentiels- Spoiler:
- "Locked in Syndrome" ou syndrome de désafférentation motrice : quadriplégie, diplégie faciale, paralysie de la latéralité des yeux... mais patient vigilant et conscient (atteinte bilatérale des faisceaux pyramidaux (motricité) et géniculés mais FRAA épargnée)
- Mutisme akinétique : le patient ne parle pas et ne bouge pas mais présence de signes d'éveil
- Simulation et conversion hystérique ("coma psychogène") : résistance à l'ouverture des yeux, mouvement d'évitement à la chute du membre sup sur le visage, réactivité des pupilles...
- Hypersomnies : accès de sommeil rapidement réversibles avec restauration immédiate d'une activité consciente
IV Etiologies des comas- Spoiler:
- Causes traumatiques = URGENCE NEUROCHIRURGICALE !! => scann cérébral en urgence
- Causes métaboliques et carentielles :
* hypoglycémie: sueurs abondantes, Babinski bilatéral => INJECTION IMMEDIATE ET SYSTEMATIQUE DE SERUM GLUCOSE PAR IV devant tt coma d'origine non expliquée.
* hypoxie et anoxie cérébrale
* troubles ioniques (hypo/hypernatrémie, hypercalcémie)
* hypotermie profonde
* encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vit B1 obs ds l'alcoolisme et/ou la dénutrition)
* encéphalopathie hépatique : astérixis, myoclonies, troubles du tonus
* encéphalopathie de l'insuffisance rénale avancée
* encéphalopathie respiratoire due à l'hypoxie et à l'hypercapnie : myoclonies et astérixis
* affections endocriniennes : complications du diabète, insuffisance surrénale aiguë
- Causes toxiques :
* intoxication alcoolique aiguë
* intoxication médicamenteuse
* surdosage en opiacé (morphine, méthadone, héroïne) : myosis serré punctiforme bilat (= pupilles serrées)
* intoxications accidentelles (CO...)
- Causes vasculaires :
* hémorragie méningée
* hémorragie intraparenchymateuse
* infarctus cérébral
* ...
- Causes infectieuses :
* méningo-encéphalites (bactérienne, virale, parasitaire)
* abcès cérébral compressif
- Processus expansifs
- Origine comitiale :
* coma post-critique
* état de mal épileptique généralisé
V Conduite à tenir devant un coma non traumatique- Spoiler:
Rq : coma traumatique = urgence neurochir => vérification des fonctions vitales => scann cérébral en urgence => transfert immédiat en neurochir !!
a Appréciation des grandes fonctions vitales et mesures thérapeutiques immédiates
- état respiratoire : degré de cyanose, encombrement brochique, FR, rythme respiratoire, efficacité, GDSA (gaz du sang artériel)
si nécéssaire : libération des voies aériennes et ventilation optimale : aspiration, oxygénothérapie, intubation...
- état cardio- circulatoire : TA, FC, signes périphériques de choc, ECG
poser une VVP, une perfusion et si besoin une sonde urinaire
- prendre la température
- traitement d'emblée d'une éventuelle hypoglycémie : glycémie capillaire et injection systématique d'1 ampoule de 30 cc de sérum glucosé hypertonique 30% après prélevement sauguin
- administration systématique de vit B1
- ttt antiépiléptique immédiat si crise commitiale (Rivotril ou Valium)
- ttt antidote si suspicion cause toxique (test diagnostique et thérapeutique)
b Examens complémentaires
° biologie à faire systématiquement °
- NFS, plaquettes, TP, TCK
- ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, urée, créatininémie
- bilan hépatique complet
- GDS
- alcoolémie, toxiques sanguins et urinaires
- hémocultures si fièvre
° autres en fonction de l'étiologie évoquée °
c Anamnèse
- interrogatoire essentiel... témoignage des proches
- rechercher la notion de trauma crânien (TC), des prodromes (symptomes ayant précédé l'installation du coma), les traitements en cours, les antécédants médicaux...
d Examen général
- rechercher des signes de TC, d'un syndrome infectieux, d'intoxication...
e Examen neurologique
- appréciation de la souplesse de la nuque (syndrome méningé?)
- étude de la motricité
- étude du tonus musculaire
- recherche de mouvements anormaux
- études des réflexes
- examen de la respiration (4 types de respiration ayant une signification neurologique précise : dyspnée de Cheynes Stokes, hyperventilation centrale neurogène, respiration ataxique, respiration apneustique)
- examen des yeux (position des paupières, clignements réflèxes, étude des pupilles +++, position des globes oculaires, mouvements spontanés & réflèxes des globes oculaires, fond d'oeil)
VI Classification du coma
au terme de l'examen clinique, on peut évaleur la profondeur du coma selon différents moyens :
- classification en stades :
- Spoiler:
* stade I = coma vigil => conscience encore présente mais lointaine, réaction aux stimulations auditives ou douloureuses légères
* stade II = coma réactif => réaction à une stimulation nociceptive (douloureuse) par un mvt adapté, pas de réaction aux stimulations auditives
* stade III = coma aréactif => réactions inadaptées ou absentes aux stimulations nociceptives
* stade IV = mort encéphalique
- échelle de coma de Glasgow basée sur 3 types de réponses : l'ouverture des yeux, la réponse motrice, la réponse verbale. Pour chaque, on prend le meilleur critère et on additionne les 3 => coma pour un score < ou = à 7 (max = 15, min = 3)
- Spoiler:
* ouverture des yeux : spontanée (4), à la parole (3), à la douleur (2), aucune (1)
* réponse motrice : sur ordre (6), orientée à la douleur (5), en retrait à la douleur (4), flexion anormale à la douleur (3), extension à la douleur (2), absente (1)
* réponse verbale : appropriée (5), confuse (4), incohérente (3), incompréhensible (2), absente (1)
VII Examens complémentaires urgents selon l'orientation étiologique
- suspicion de TC : radio thoracique, rachis cervical, crâne
- scann cérébral en URGENCE
- ponction lombaire en urgence si coma fébrile
- éléctroencéphalogramme (EEG) : permet le diagnostic différentiel, le diagnostic étiologique parfois, et l'appréciation de la profondeur du coma ainsi qu'une surveillance évolutive
VIII Attitude thérapeutique
Hospitalisation en REANIMATION +++++++
- surveillance d'un patient dans le coma :
- Spoiler:
* pouls, TA / 2h, courbe de diurèse, T° /4h
* monitoring cardiaque et respiratoire avec oxymétrie, GDS répétés, radio thoracique quotidienne au début
* exam neuro pluriquotidien avec score de Glasgow
* recherche quotidienne de complications de decubitus (station couchée) : état de la peau, des yeux, phlébite...
* évaluation quotidiennes des entrées et sorties liquidiennes
* ionogrammes sanguin et urinaire et NFS ts les jours
* surveillance de l'état nutritionnel (protidémie...)
- traitement symptomatique : 2 objectifs = contrôle des fonctions vitales et prévention des complications de decubitus
- Spoiler:
* apports hydroéléctrolytiques adaptés aux ionogrammes
* apports vitaminiques quotidiens dans la perf (B1 B6 PP, polyvitamines), apport de phosphore en IV
* ventilation assistée si défaillance respi avec aspirations fraquentes et adaptation des constantes de ventilation aux GDS
* sonde gastrique avec apports caloriques progress croissants jusqu'à 2600 Kcal/j
* matelas anti-escarres, massage des points d'appui, changement de position / 3h, kiné passive au lit pour éviter les rétractions tendineuses
* anticoagulation en sous-cutané
- traitement spécifique : selon la cause du coma
Dernière édition par Sandra Martin le Dim 01 Juin 2008, 8:10 pm, édité 1 fois | |
| | | | Sandra Martin
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| | Sujet: Re: "tuto médical" Dim 01 Juin 2008, 6:07 pm | |
| ° Traumatisme crânien °
CONDUITE A TENIR EN SITUATION D'URGENCE=> niveau de vigilance : échelle de Glasgow| Ouverture des yeux | | Réponse verbale | | Meilleure réponse motrice | | | | | | | | | spontanée | 4 | orientée, claire | 5 | sur ordre | 6 | | sur ordre | 3 | confuse : phrase | 4 | orientée, à la douleur | 5 | | à la douleur | 2 | incohérente, inappropriée: | 3 | adaptée avec retrait à la douleur | 4 | | | mots | | | | | aucune | 1 | incompréhensible : son | 2 | en décortication (en flexion) | 3 | | | absente | 1 | en décérébration (en extension) | 2 | | si < ou = 7 : coma | | | | aucune | 1 |
=> gestes urgents sur les lieux de l'accident- Spoiler:
° si coma : quelques particularités du coma post-traumatique:
> déplacement du blessé en rectitude totale et hyperextension du rachis, immobilisation + ou - sédation
> minerve cervicale, vérifier l'absence de lésion cervicale avant intubation
> maintien TA systolique > 90 mmHg indispensable
> si remplissage nécessaire : les solutés hypotoniques sont contre-indiqués, préférer les salés 9 pour 1000 ou colloïdes. En cas de signes évocateurs d'engagement = mannitol 20%
° interroger patient, témoins, proches
> mécanisme du trauma (circonstance, étiologie, heure de survenue, heure du dernier repas)
> âge du patient, ttt anticoagulant, antécédants
> notion de perte de connaissance initiale (PCI) ++++ (> 30/min), d'amnésie du trauma, de crise d'épilepsie précoce
=> l'examen clinique doit être complet, surtout s'il s'agit d'un polytraumatisé.tout traumatisé comateux est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire.=> examen neurologique- Spoiler:
- précis, répété, consigné et daté (h)
- examen de la vigilance (score de Glasgow), état du troc cérébral (réflèxes du TC : Liège)
- examen de l'oculomotricité intrinsèque et extrinsèque
- recherche de signes de localisation : asymétrie (pupille, moteur, sensitif) + ou - ROT, tonus, rechercher un babinski
- signes d'HTIC (hypertension intracrânienne) et d'engagement temporal, central et cingulaire
- rechercher : epistaxis (= saignement de nez), rhinorrhée cérébrospinal (écoulement nasal de liquide céphalorachidien)
- recherche de troubles neurovégétatifs : repsiratoires, cardiovasculaires, et thermiques
Dernière édition par Sandra Martin le Mer 04 Juin 2008, 2:25 pm, édité 2 fois | |
| | | | Sandra Martin
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| | Sujet: Re: "tuto médical" Mer 04 Juin 2008, 2:14 pm | |
|
...en construction...
I Bilan des lésions crânio-faciales
=> 2 mécanismes lésionnels : - lésion par traumatisme direct (directe ou par transmission de l'onde de choc)- lésion d'accélération-décélération du SNC (système nerveux central)1. Lésions cutanées- Spoiler:
- plaie du scalp :très hémorragique... explorer l'espace de décollement. Hémostase et suture rapide surtt chez enfant en raison du risque d'hypovolémie (diminution du volume sanguin total circulant)
2. Lésions osseuses- Spoiler:
- fracture (fermée / ouverte = plaie du scalp)
- embarrure (enfoncement localisée de la voûte crânienne) ouverte ou fermée + ou - déchirure durale (la dure-mère est une des enveloppes qui entourent les méninges)
- contusion oedémateuse ou hémorragique = plaie crânio-cérébrale => URGENCE NEUROCHIRURGICALE
3. Lésions intracrâniennes extracérébrales (= dans le crâne mais ne touche pas le cerveau)- Spoiler:
- hémorragie sous arachnoïdienne post traumatique- brèches ostéodurales = fractures ouvertes de la base du crâne avec déchirure des méninges ou fracture de la paroi interne d'un sinus paranasal (sinus = cavité aérique creusé dans l'os)=> rhinorrhée (écoulement nasal) voire othorrhée cérébrospinal (écoulement de liquide céphalo-rachidien au niveau de l'oreille) et pneumatocèle radiologique (= tumeur gazeuse)ttt = restriction hydrique, surveiller l'abondance de l'écoulement, antibiothérapie tant que dure la rhinorrhée, vérifier le tarissement à J15 (je vous passe les détails de la surveillance  )
| Hématome extra-dural (HED) | Hématome sous dural aigu (HSDA) | | TC bénin | TC grave | | entre l'os et la dure-mère, d'origine | entre dure-mère et arachnoïde, d'origine | | artériel ou veineuse ( sinus veineux ou | veineuse (veine corticodurale) | | veine diploë) | | | | | après un intervalle libre de 24h après | troubles de la conscience et/ou déficit | | TC + souvent PCI | moteur immédiats (car svt hématome | | apparition de syndrome d'HTIC avec | intra-parenchymateux HIP associé) ou parfois | | troubles de la vigilance => coma avec | intervalle libre ; après un TC important | | risque important d'engagement | >> engagement | | | | TDM : hperdensité spontanée extra- | TDM : hyperdensité extraparenchymateuse | | parenchymateuse en lentille biconvexe | en croissant à bord externe convexe et bord | | avec effet de masse. Rechercher trait de | interne concave avec effet de masse | | fracture en fenêtre osseuse | Rechercher trait de fracture en fenêtre osseuse | | Parfois contusion/HIP sous jacent ou | Svt contusion oedméateuse ou hémorragique | | controlatéral (contre-coups) | HIP sous jacent ou controlat (contre-coups) | | |
Rq : effet de masse = compression des structures de voisinage (ici par l'hématome)
- fistule carotido-caverneuse
4. Lésions parenchymateuses cérébrales
- Spoiler:
- commotion cérébrale : suspension transitoire de l'activité cérébrale sans lésion anatomique
- contusion cérébrale : la + fq des lésions parenchymateuses au niveau du cortex
=> soit oedémateuse, soit hémorragique (hyperdensité hétérogène dans une plage hypodense au scanner)
- lésions axonales diffuses : secondaires aux phénomènes d'accélération-décélération rotatoire => au scanner = pétéchies multiples au niveau des jonctions de couches tissulaires de densité différente
- hématome intraparenchymateux
- oedème cérébral précoce (rare)
II Lésions cérébrales secondaires (dans TC grave)
- Spoiler:
- HTIC secondaire : forte corrélation entre pression intracrânienne (PIC) et mortalité / état végétatif : PIC > 60mmHg => 100% de mortalité
- ischémie cérébrale : chute du débit sanguin cérébral
- auto-aggravation des lésions initiales par les lésions secondaires (cercle vicieux)
III Prise en charge hospitalière
1. Imagerie EN URGENCE
- Spoiler:
indications du scanner sans injection:
- PC
- troubles de la conscience, baisse de la vigilance, confusion
- signe déficitaire focal
!! si polytraumatisé ou trauma de forte célérité = "body-scanner" (thoraco-abdomino-pelvien et céphalique + reconstructions sur le rachis)
2. 2 attitudes devant un TC
a. TC en apparence bénin (Glasgow 13 à 15)
- Spoiler:
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