Sandra Martin
● Modette Blondinette & NG Alcoolique ●
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Citation : Toutes les chansons ont une fin, mais est-ce une raison pour ne pas en apprécier la mélodie?
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 |  Sujet: "tuto médical"  Dim 06 Jan 2008, 8:53 pm | |
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Dernière édition par le Lun 07 Jan 2008, 6:00 pm, édité 5 fois | |
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| | Sujet: Re: "tuto médical" Dim 06 Jan 2008, 9:13 pm | |
| * Déroulement d'un accouchement normal * Définition: l'accouchement consiste en l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expusion foetale ainsi que des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales. Souvent, on assimile le terme "travail" à l'accouchementUn accouchement se déroule en 3 phases:- l'effacement puis la dilatation du col utérin- l'expulsion foetale- la délivrance (expulsion du placenta et des membranes)I Effacement et dilatation du col: - Spoiler:
Le diagnostic d'entrée en travail se fait lorsque l'on observe des contractions utérines ainsi que des modifications du col utérin (par toucher vaginal ou TV)
Sous l'influence des contractions utérines (CU) :
- effacement du col = raccourcissment du col
- puis dilatation progressive (phase lente puis rapide)... ceci pour permettre l'accouchement.
Moment où la tête foetale va pouvoir être expulsée = lorsque le col est complètment effacé et dilaté (dilatation de 10 cm)
a Examen d'entrée en salle des naissances:
objectifs : diagnostic de travail (cf ci dessus)
bien être maternel et foetal
pronostic de l'accouchement
CU = durcissement involontaire du ventre (en fait de l'utérus), généralisé et intermittent, toutes les 5 à 10 minutes au début et durant quelques secondes.
Rupture de la poche des eaux = écoulement du liquide amniotique = signe d'accompagnement normal de l'entrée en travail.
Réaliser un examen clinique de la mère:
- examen général : TA, pouls, BU (bandelette urinaire) et température
- examen abdominal : palper, hauteur utérine, auscultation, échographie-doppler
- examen pelvien : au spéculum (observe-t-on un liquide, un saignement... ?), faire un TV pour apprécier la longueur et la dilatation du col ainsi que la présentation foetale et la perméabilité du bassin
Rechercher des signes pathologiques comme une hémorragie...
Se renseigner sur les antécédants obstétricaux, gynécologiques, chirurgicaux et généraux de la mère
Revoir les derniers examens bio ainsi que les dernières échographies
Le cardiotocogramme : c'est un enregistrement qui vérifie la présence de CU ainsi que leur intensité et leur régularité. D'autre part, il permet le monitorage du rythme cardiaque foetal qui est d'environ 140 bpm (soit bcp plus que pour un adulte normal ! )
Diagnostic de travail : CU régulières, augmentant en fréquence (à la fin : toutes les 3 minutes et durant 45 à 60 sec) et en intensité, douleur constante ainsi qu'effacement et dlatation complète du col
Surveillance du travail: si la rupture de poche ne s'est pas faite à 4-5cm de dilatation, on la provoque
Bien être foetal : verifier que le liquide amniotique est transparent et clair(vert => signe de souffrance foetale), prendre le pH foetal si souffrance, et monitorer son rythme cardique.
Enfin, remplir le partogramme (niveau d'expulsion, dilatation du col, orientation tête foetale...)
II Expusion foetale
= franchissment du bassin et du diaphragme pelvien (c'est simplement un ensemble de muscle qui fait une sorte de "plancher" entre le vagin et l'anus) pr le foetus.- Spoiler:
a Présentation foetale
= partie du foetus qui se présente en 1é dans l'aire du bassin (dans 95% des cas = sommet)
dans le cas où c'est le front qui se présente en premier, on pratique une césarienne.
Repérer l'occiput et le localiser par rapport au bassin. C'est la petite fontanelle ou lambda qui permet de connaître l'orientation de la tête.
Variétés de présentation: orientation du lambda par rapport au bassin au moment de l'engagement:
- OIGA = occipito-iliaque antérieur gauche : c'est la plus fréquente
- OIDP = occipito-iliaque postérieur D : la 2è plus fréquente
- ...
b Bassin ostétrical
Le foetus progresse dans l'excavation pelvienne, c'est à dire entre le détroit supérieur (orifice d'entrée) et le détroit inférieur (orifice de sortie).
Perméabilité du bassin: on utilse l'indice de Magnien ( diamètre promonto-rétropubien + diamètre transverse médian => doit être d'au moins 23 pour être normal).
Il peut être nécessaire d'effectuer de plus amples examens de pelvimétrie interne.
Au 8è-9è mois : TV permettant de constater une éventuelle disproportion entre le foetus et le bassin. Dans ce cas, on effectue une radiopelvimétrie (ou un scann) qui permet de mesurer les différents diamètre du bassin (à faire si femme < 1,50m, antécédants fractures bassin, enfant macrosome, utérus cicatriciel)
L'engagement se fait selon un diamètre oblique gauche, alors que le dégagement se fait en antéro-postérieur... d'où une rotation de la tête foetale lors de la progression.
Engagement = franchissement du détroit supérieur par la présentation (en gal selon un axe oblique G)
=> signe de FARABEUF (permet de savoir s'il y a ou non engagement) = on passe 2 doigts au ras de la symphise pubienne et on les dirige vers S2. Si on butte sur la tête, c'est qu'elle est engagée. Si on arrive à les glisser entre la présentation et le sacrum, c'est que la tête n'est pas engagée.
Descente et rotation : on observe une rotation, en générale antérieure, de la tête foetale avant le dégagement
Dégagement = franchissement par la présentation du détroit inférieur et du diaphragme pelvien.
- la tête : c'est l'élément le + difficile à faire passer. Le sous occiput va se placer sous la symphise. Ceci entraîne un déflexion de la tête suivie d'une ampliation du périnée postérieur (chez la mère). Faire une épisiotomie avant si la vulve est trop étroite (évite une déchirure)
- les épaules : prendre le menton et la bosse occipitale du foetus dans les mains.
dans un 1é tps : rotation de 45° de la tête. Puis dégagement de l'épaule antérieure (celle en "haut") en exerçant une traction douce vers le bas... sans tirer (risque de plexus brachial). Enfin, dégagement de l'épaule post (celle du "bas") en exerçant une traction douce vers le haut... sans tirer (risque de déchirure)
- reste du corps : vient sans difficulté
- clampage du cordon à distance de la vulve
III Délivrance= expulsion du placenta (et des membranes)c'est la période la plus dangereuse pour la mère (risque d'hémorragie grave > ou = à 500mL)- Spoiler:
a Phyisiologie
différentes phases :
- décollement placentaire : formation d'un hématome rétro-placentaire physiologique (normal)
- expulsion : sous la reprise des CU et du poids du placenta
- hémostase : sous l'influence des CU, et lorsque l'utérus est vide on observe une rétraction utérine
b Clinique
- phase de rémission durant 10 à 15 min : pas de CU, pas de douleur, pas d'hémorragie
- phase de décollement : reprise des CU
- phase d'expulsion : l'utérus constitue le "globe de sécurité" (ferme, rétracté, en sus symphisaire). Se fait dans les 30 minutes suivant l'expulsion foetale (sinon : aide car risque d'hémorragie de la délivrance)
c Conduite à tenir
- surveillance: pouls, TA... région vulvaire (hémorragie? doit être < 500 mL), volume et consistance de l'utérus (globe de sécurité).
En général, on n'attend pas la délivrance naturelle => délivrance dirigée = injection d'ocytocine au moment de l'expulsion foetale pour favoriser les CU
- au moment de l'expulsion : ne jamais tirer sur le cordon (risque de vrai hématome rétro-placentaire!)
s'assurer que le placenta est décollé. Sans injection d'ocytocique : décollement dans les 15 min... sinon plus rapide.
diagnostic de décollement => empaumer le fond utérien en sus symphisaire et remonter doucement l'ut vers le haut. Le clamp du cordon se situe à 5 cm de la vulve. Si placenta décollé, le cordon ne remonte pas (possible descente sous le poids du placenta) => tant que le placenta n'est pas décollé... ne pas passer à la suite!!
expulsion : on réalise une expulsion aidée en faisant pression sur le fond utérin en l'empaumant pour le faire descendre => chasse le placenta vers la vulve.
!!! Si le décollement ne s'est pas fait et que cette manoeuvre n'a pas pu être réalisée dans les 30 min => délivrance artificielle sous anesthésie gale ou péridurale si déjà faite => aller chercher le placenta car risque trop important d'hémorragie massive pour la mère!!!
- après l'expulsion : examen obligatoire du placenta +++
=> s'il reste des membranes... ne rien faire
=> en revanche, s'il manque 1 ou pls cotylédons... les enlever par révision utérine (car risque d'hémorragie)
=> surveillance clinique pendant 24h après l'accouchement : pouls, TA, niveau de conscience, surveillance du périnée, du globe utérin... à cause du risque d'hémorragie "tardive"!
Dernière édition par le Lun 07 Jan 2008, 7:14 am, édité 1 fois | |
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